Fehlerkultur in 5 Schritten

Fehlerkultur in 5 Schritten

1. Schritt: Welche Fehler wollen wir unbedingt vermeiden?

Es mag widersprüchlich erscheinen, aber für mich besteht der erste Schritt einer Fehlerkultur darin genau zu definieren, welche Fehler auf keinen Fall passieren sollten. Dies sind Fehler, die die körperlichen, geistigen und seelischen Gesundheit von Menschen oder deren Reputation nachhaltig schädigen, die gravierende Umweltschäden zu Folge haben, die existenzgefährdend für die Organisation sind.

Ganz klassisch wird hier eine (kurze) Liste der zu vermeidenden Fehlern mit Maßnahmen erstellt.

2. Schritt: Konsequenzen

Sollte nun doch ein mehr oder minder schwerer Fehler passiert sein, so sind die Konsequenzen, die Folgen für die Betroffenen und andere Beteiligten, aber auch Dritte umfassend zu erarbeiten und schriftlich festzuhalten. Dazu sollten alle Beteiligten, wenn möglich auch die Betroffenen, aber auch die, die anscheinend nur peripher damit zu tun haben, zu einer Besprechung eingeladen werden.

Und hier bedarf es, vor allem bei der Einführung dieses Ansatzes in die Organisation und da wir ja keine weisen alte Menschen wie in Hawai mehr befragen, einer externen Person als Gesprächsleiter oder Mediator, der sanft, aber bestimmt auf Wortmeldungen drängt.

3 . Schritt: Verantwortung

Unsere (Organisations-)Kultur tendiert eher dazu einen Mitarbeiter bzw. eine Abteilung, die für den Fehler verantwortlich sei, zu finden. Ich halte diesen Zugang für nicht zielführend und vor allem für zu kurz gegriffen und möchte Ihnen einen anderen Ansatz vorstellen:

Die Frage, die jetzt jeder einzelne Anwesende beantworten sollten, lautet: „Und was habe ich dazu beigetragen, dass der Fehler überhaupt passieren konnte?“ Mir ist klar, dass dies ungewohnt ist und es dauern mag, bis jemand das Wort ergreift. Hier ist die Aufgabe des Gesprächsleiter oder Mediator, sanft, aber doch bestimmt auf Wortmeldungen zu drängen.

Fehler kommen selten aus dem Blauen, sie kündigen sich zumeist durch kleine Unregelmäßigkeiten, durch schwache Signale an. Daher könnten Wortmeldung lauten: „Der Kollege hat einmal mir gegenüber angedeutet, dass da irgend etwas nicht stimmt/falsch läuft, aber ich hatte keine Zeit/keine Lust/keinen Kopf, dem nachzugehen“ oder „Ich hatte so ein Gefühl/eine Ahnung, dass da was falsch ist, aber ich bin nur ein kleines Rädchen in dem ganzen System und da ich keine Beweise hatte, habe ich den Mund gehalten“ oder „Ich kenne diese Maschine/Roboter sehr gut und da gab es ein unrundes Geräusch, aber da nur ich es gehört/bemerkt habe, habe ich es dann lassen“ usw., also oft sind es Unterlassungen, die in der Runde zur Sprache kommen.

Aber auch ein aktives Tun sollte offen gelegt werden, wie zB „Ich denke mir, dass ich zu viel zu schnell von mir/von anderen wollte und unter diesem Druck müssen auch Fehler passieren. Das wird mir jetzt bewusst.“ oder „Es gab vereinzelte, leise Stimmen in unser Organisation, die mich aufmerksam gemacht haben, dass da was in der Luft liegt, aber ich habe sie zur Seite geschoben/es nicht ernst genug genommen“

Wie Sie gemerkt haben, sind die ersten Beispiele eher Wortmeldungen der Mitarbeiter, die letzten eher von Führungskräften und auch deswegen ist ein außenstehender Dritte als Gesprächsleiter von Vorteil.

Warum es in diesem Schritt geht, ist, statt einer einfachen Ursachenkette, gemeinsam eine Ursachenlandschaft zu erstellen, bei der auch klar wird, dass der Fehler erst durch verschiedenste, oft kleine (Nicht-)Handlungen, die auf den ersten Blick nichts miteinander zu tun hatten, entstehen konnte.

4. Maßnahmen

Natürlich müssen Maßnahmen gefunden werden, die sicherstellen, dass dieser Fehler nicht mehr passiert, aber wenn man den Kulturbegriff verwendet, geht es um mehr.

Am Besten geht dies dadurch, dass der Gesprächsleiter die Anwesenden bittet Ideen und Vorschläge einzubringen, wie sie ihre (Nicht-)Handlung in Zukunft vermeiden können, Darauf aufbauend geht es im weiteren darum Mechanismen, Regeln und ähnliches zu finden und einzuführen sowie eine Haltung und Einstellung zu fördern, die Fehler entdecken können, bevor sie schlagend werden.

Durch die gemeinsam erarbeitete Ursachenlandschaft, sieht man eben auch das Vorfeld und das weitere Umfeld eines Fehlers und kann so viel umfassender, nicht nur für den einen Fehler, sondern auch vorausschauende allgemeinere Maßnahmen, Frühwarnsysteme in der ganzen Organisation setzten.

Auf starke Signale kann (fast) jeder stark reagieren, aber auf schwache Signale stark zu reagieren, ist eine hohe Kunst, die aber lehr- und lernbar ist. Wie man Achtsamkeit, eben schwache Signale wahr- und ernstzunehmen, in einer Organisation umsetzen kann, beschreibt Karl E. Weik in seinem Buch für Praktiker „ Das Unerwartete managen – Wie Unternehmen aus Extremsituationen lernen“ Schäffer-Poeschel-Verlag, 2016.

5. Sanktionen

Bei gravierenden Fehler kann eine Maßnahme sein, Sanktionen zu setzen, denn das andere auch mehr oder minder mitbeteiligt waren, enthebt die Person, die die Hauptschuld tragen, nicht ihrer Verantwortung. Aber auch hier gibt es einen ungewohnte Ansatz: Die „Schuldigen“ selber sollten Vorschläge für ihre Sanktionen machen, die dann von der Runde angenommen, abgelehnt oder variiert bzw abgeschwächt werden.

Christopher Temt

Quelle

Der hier vorgestellte Ansatz wird seit Jahrhunderten von der Ureinwohnern Hawai‘s praktiziert, heißt „ho’o ponopono” und wird neben anderen, wie auch der Konfliktlösung in unserer westlichen Kultur, in einem Arbeitspapier (Pdf) von “Johan Galtung – Reconciliation After Violence: An Overview” beschrieben https://www.temt.at/wp-content/uploads/Fehlerkultur-eng.odt